Warum eigentlich werden Endo-Instrumente mehrfach verwendet?
Die Antwort liegt auf der Hand: um Kosten zu sparen.

In der Tat reduzieren sich die Materialkosten um den Faktor der Mehrfachverwendung. Bei genauerer Betrachtung kommt man jedoch nicht umhin, den Materialkosten den Aufwand für Wiederaufbereitung, Bereitstellung sowie Lagerung und der Dokumentation im Rahmen des zahnärztlichen Qualitätsmanagements gegenüberzustellen. Spätestens dann schrumpft die vermeintliche Ersparnis in nicht wenigen Fällen auf einen erstaunlich geringen Restbetrag, der in keinem Verhältnis zu den Nachteilen steht, die sich aus der Wiederaufbereitung ergeben können.

In diesem Zusammenhang ist auch die Thematik der Mehrfachverwendung von Endo-Instrumenten stärker in den Mittelpunkt der derzeit geführten Diskussionen gerückt. Im Rahmen des geforderten Qualitätsmanagements und erweiterter Hygienestandards in der Zahnarztpraxis, ist davon auszugehen, dass dieser Aspekt in naher Zukunft noch stärker an Bedeutung gewinnen und die Mehrfachnutzung von endodontischen Instrumenten noch kritischer hinterfragt wird.

Zielsetzung dieser Broschüre ist es daher, das Pro und Contra der Instrumentenaufbereitung und Mehrfachverwendung von Endo-Instrumenten zu erörtern und dem Zahnarzt eine Hilfestellung zur Entscheidungsfindung an die Hand zu geben. Grundlage hierfür sind gesetzliche und formale Vorgaben im Hinblick auf Hygiene und Qualitätsmanagement in der Zahnarztpraxis.

Weitere Informationen zum Sterilprogramm von VDW München finden Sie hier: "Kritisch B" - jetzt unkritisch?

Warum ist die Mehrfachverwendung von Endo- Instrumenten in der jüngsten Zeit in den Blickpunkt des Interesses gerückt?

In den aktuellen RKI-Empfehlungen von 2001 und 2006 (Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten; Infektionsprävention in der Zahnheilkunde – Anforderungen an die Hygiene) 1,2 sind Endo-Instrumente als kritisch B eingestuft. Das heißt, an diese Instrumente werden erhöhte Anforderungen an die Aufbereitung gestellt. Eine sichere und wirksame Sterilisation erfolgt nur bei sauberen Medizinprodukten. Der Reinigung kommt im Gesamtablauf der Aufbereitung daher eine besondere Bedeutung zu. Es muss ein wirksames Reinigungsverfahren zur Vermeidung von Kreuzkontamination angewendet werden. Blut-, Sekret- oder Gewebsrückstände sind auszuschließen, da diese in fixiertem Zustand die Desinfektions-, Reinigungs- und Sterilisationsleistung beeinträchtigen.

Als Minimalforderung gilt, dass nach der Reinigung/ Desinfektion, bei normaler oder auf normal korrigierter Sehkraft, an allen Teilen des Medizinproduktes keine Verschmutzungen erkennbar sein dürfen. Dies setzt die umfassende Inspektion jedes einzelnen Instrumentes vor Sterilisation voraus.

Erscheint es schon problematisch genug, diese Auflagen im tagtäglichen Praxisablauf mit allen daraus resultierenden Konsequenzen sicher und lückenlos zu erfüllen sowie formaljuristisch einwandfrei zu dokumentieren, so kommt erschwerend hinzu, dass bei endodontischen Instrumenten ein direkter Kontakt mit Nervgewebe besteht, welches im Falle einer Creutzfeld-Jacob-Erkrankung als potentiell infektiös gilt. Auch wenn bei Patienten mit CJD noch keine Prionen in der Pulpa nachgewiesen werden konnten, zeigen Tierversuche, dass eine dentale Übertragbarkeit möglich ist.3

Darüber hinaus kann bei den bislang in der Zahnarztpraxis zum Einsatz kommenden Desinfektions- und Sterilisationsmaßnahmen nicht zu 100 % sichergestellt werden, dass Prionen vollständig unschädlich gemacht werden können.

Aus diesem Grund empfiehlt beispielsweise das britische, staatliche SEAC (Spongiform Encephalopathy Advisory Commitee) seit Mai 2006 die Einmalverwendung von endodontischen Aufbereitungsinstrumenten als infektionsprophylaktische Maßnahme.4 Im April 2007 wurde diese Empfehlung durch das britische „Department of Health“ weiter verschärft, indem eine klare Anweisung zur Einmalverwendung gegeben wurde.5

Folgt man der Empfehlung zur Einmalverwendung nicht und entschließt sich dazu, Endo-Instrumente, die bereits eingesetzt wurden, mehrfach zu verwenden, beinhaltet der Wiederaufbereitungsprozess eine Reihe von Maßnahmen. Diese sind erforderlich, um eine mögliche Infektion durch Kreuzkontamination zwischen Patienten bestmöglich auszuschließen oder das Risiko zu minimieren.

Weitere Informationen: im ZMK Sonderdruck "Abrechnung der Wurzelbehandlung", Juli/August 2011 (1,3 MB pdf)

Grundsätzlich sollte nach Möglichkeit für die Reinigung und Desinfektion von Instrumenten ein maschinelles Verfahren (Desinfektor/RDG) einem manuellen Verfahren vorgezogen werden.

Ein manuelles Verfahren, auch in Verbindung mit einem Ultraschallbad, sollte auf Grund der deutlich geringeren Wirksamkeit und Reproduzierbarkeit nur bei Nichtverfügbarkeit zum Einsatz kommen! In beiden Fällen, ob maschinelles oder manuelles Verfahren, ist eine Vorbehandlung der Instrumente durchzuführen.7

Halten wir uns den in der Zahnarztpraxis (häufig) durchgeführten Reinigungs-/ Wiederaufbereitungsprozess von Endo-Instrumenten vor Augen. So müsste dieser für ein kontaminiertes, potentiell infektiöses Endo-Instrument idealerweise wie nebenstehend aussehen (siehe grauer Kasten).

Bei der manuellen Reinigung werden mittels kleiner, weicher Drahtbürsten Behandlungsrückstände durch die ZMA per Hand entfernt. Hierbei besteht die Gefahr von Verletzungen, die eine Kette an Pflichtmaßnahmen nach sich ziehen kann (siehe Nadelstichverletzungen9). Bei NiTi-Instrumenten gilt die Empfehlung Kunststoffbürsten zu verwenden, um die Oberfläche nicht unnötig aufzurauen.

Angesichts der nebenstehend aufgeführten Sachverhalte, ist die Einmalanwendung bereits gebrauchsfertiger,
industriell gereinigter und vorsterilisierter Endo- Instrumente zu empfehlen.

Denn diese bieten:

• Schutz von Patient, Behandler und Praxisteam
• Unterstützung für die korrekte Erfüllung der gesetzlichen Vorgaben, Richtlinien und Empfehlungen
• Sicherheit im Falle evtl. juristischer Auseinandersetzungen
• einen Beitrag zur Vereinfachung des Praxisablaufes im Rahmen der vorgeschriebenen QM-Maßnahmen für die Zahnarztpraxis und gegebener Hygieneanforderungen

Bereits seit den 1980er Jahren stellt VDW sterile Endo-Instrumente her und vertreibt diese in vielen Ländern. VDW bietet heute als erfahrener Hersteller steriler Endo-Instrumente ein nahezu komplettes Sortiment industriell gereinigter und gamma-sterilisierter Endo-Instrumente der Bereiche Stahl, NiTi sowie Obturationszubehör an.

Mehr Sicherheit für Patienten, Behandler und Praxisteam

• Kein Sterilisieren vor der ersten Anwendung
• Gebrauchsfertige Instrumente einzeln entnehmbar
• Steriles Sortiment: Stahl-Instrumente (K-Bohrer, K-Feilen, Hedström Feilen, C-PILOT® Feilen, Flexicut® Feilen, NiTi K-Feilen, Nervnadeln, Gates Erweiterer), rotierende NiTi-Instrumente (Mtwo®, FlexMaster®), reziprok arbeitende NiTi-Instrumente (RECIPROC®), Obturationszubehör (Papierspitzen, Finger Spreader, NiTi Finger Spreader, Finger Plugger, Wurzelfüller „L“)
• TÜV-geprüftes Qualitätsmanagement

• Einweg-Wurzelkanalinstrumente; Dr. David Sonntag; Sonderdruck „wissen kompakt“ Band 3, Heft 3, September 2009
• Effect of Prion Decontamination Protocols on Nickel-Titanium Rotary Surfaces; David Sonntag, DMD and Ove A. Peters, PD, DMD, MS, FICD; JOE-Volume 33, Number 4, April 2007
• vCJD and the cleanability of endodontic files: a case for single use; JT Walker, C. Budge, M. Vassey, JM Sutton, ND Raven, PD Marsh, P. Bennett; ENDO (Lond Engl) 2009; 3(2):115-120
• Can protein contamination be removed from hand endodontic instruments? Withworth CL, Davies K, Palmer NO; Clinical Dental Sciences, University of Liverpool, UK. 1.Prim Dent Care. 2009 Jan; 16(1):7-12
  
• Dental burs and endodontic files: are sterilization procedures effective? Morrison A, Conrod S. Department of Orial and Maxillofacial Surgery, Dalhousie University, Halifax, Nova Scotia. Republished from: J Can Dent. Assoc. 2009 Feb; 75(1):39. Tex Dent J. 2010 Mar; 127(3):295-300
• Rechtliche Rahmenbedingungen für die Aufbereitung von Medizinprodukten (Legal framework for the reprocessing of medical devices); Christian Jäkel (Korrespondierender Autor), Sozietät Dr. Rehborn, Büro Berlin; HygMed2008; 33(7/8)
  
• Pre-sterilisation cleaning of re-usable instruments in general dental practice; Bagg J, Smith AJ, Hurrell D, McHugh, Irvine G; Infection Research Group. Glasgow Dental Hospital and School, Glasgow, UK. 1. Br Dent J. 2007 May 12; 202(9):E22 discussion 550-1. Epup 2007 Feb 9
• CJD: update for dental staff; Scully C, Smith AJ, Bagg J; Eastman Dental Institute, University of London; 1.Dent Update.2006 Oct; 33(8):454-6, 458-60.
• Hygieneleitfaden, DAHZ, 8. Ausgabe 2010 (Deutscher Arbeitskreis für Hygiene in der Zahnmedizin
• Überarbeitete CED-Entschließung, Leitlinien zur Infektionskontrolle, November 2009, Council of European Dentists
• Arbeitskreis Dentalinstrumente (AKDI), Validierung von Dampfsterilisationsverfahren, Dezember 2010

• Robert Koch Institut www.rki.de
• Zentralstelle der Länder für Gesundheitsschutz bei Arzneimitteln und Medizinprodukten www.zlg.de
• Informationsdienst des Instituts der Deutschen Zahnärzte www.idz-koeln.de
• Bundeszahnärztekammer www.bzaek.de
• Deutsche Gesellschaft für Endodontie e.V. www.dg-endo.de
• Verband Deutscher Zertifizierter Endodontologen www.vdze.de
• Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde www.dgzmk.de
• Deutsche Gesellschaft für Zahnerhaltung www.dgz-online.de
• Arbeitsgruppe für Endodontologie und Traumatologie www.aget-online.de
• CED Council of European Dentists www.eudental.eu